Heeft kennis genomen van en gaat akkoord met de NRTO Algemene Voorwaarden Consument *:ja

Achternaam *:

Meisjesnaam:

Voornamen *:

Roepnaam *:

Geslacht *:man
vrouw

Geboortedatum *:

Geboorteplaats *:

Adres *:

Postcode *:

Woonplaats *:

Telefoon werk *:

Telefoonnummer (privé):

Mobiel nummer *:

E-mailadres *:

Functie (sinds) *:

Wat is uw hoogst voltooide opleiding (met diploma): vmbo mavo havo/vwo mbo hbo academisch anders

Wat is doorslaggevend geweest in uw keuze voor Inholland Academy?:

Schrijft zich in voor de opleiding: *:

Cursusplaats *:

Startdatum (voorbeeld 01-05-2012) *:

Prijs in euro's *:

Betaalwijze cursusgeld, (Bij een cursusbedrag van €400 of meer én een cursusduur langer dan 6 maanden is het mogelijk om in termijnen te betalen (via automatische incasso). U kunt betalen in 3 termijnen (bedrag tussen €400 en €2000) of in 5 termijnen (bedrag vanaf €2000). In beide gevallen zijn de meerkosten €15. Geef hieronder aan op welke wijze u wilt betalen.) *:Mijn werkgever betaalt (graag de gegevens van uw werkgever invullen, u blijft altijd betalingsplichtig, ook wanneer uw werkgever onverhoopt niet betaalt)
Stuur mij een factuur
In 3 termijnen betalen (€15 extra, graag uw bankrekeningnummer vermelden)
In 5 termijnen betalen (€15 extra, graag uw bankrekeningnummer vermelden)

Naam rekeninghouder bij automatische incasso::

Bankrekeningnummer:

Werkgever (bedrijf/instelling) indien van toepassing:

Adres werkgever:

Postcode werkgever:

Plaats werkgever:

Postadres werkgever:

Telefoon werkgever:

Contactpersoon en functie:

Geslacht contactpersoon: man
vrouw

Betalingsreferentie:

Website werkgever:

E-mailadres contactpersoon werkgever:

Tot welke bedrijfstak behoort deze organisatie?:

Aantal werknemers?: < 10 10-49 50-99 100-249 250-meer

Opmerkingen: